Interjú dr. Cseh Ibolyával, a Szent Margit Kórház főgyógyszerészével
A mindennapi klinikai gyakorlatban nem ritkák a gyógyszereléssel kapcsolatos tévedések, így egyáltalán nem mindegy, hogy miként működik a kórházi gyógyszerellátó rendszer. Miként birkózik meg egy több profilú, közösségi kórház vezető főgyógyszerésze a hétköznapok kihívásaival? – a többi közt erről is beszélgettünk dr. Cseh Ibolyával, a fővárosi Szent Margit Kórház vezető szakemberével.
– A hétköznapok forgatagában egyáltalán nem mindegy, hogy kiket választ közvetlen kollégáinak. Mit mérlegel a döntéskor?
– Megpróbálom alaposan feltérképezni a jelentkezők tudását, szakmai felkészültségét és természetesen az is befolyásolja a döntésem, hogy milyen környezetben, szakmai közösségben „nevelkedetett” az illető. A fiatalok esetében – mert az sem kizáró ok, ha valaki közvetlen az egyetem után jelentkezik hozzánk – a diplomát adó egyetem szakmai színvonala is fontos szempont, tudom, hogy melyik intézmények azok, amelyek a legprofesszionálisabb szinten oktatják a kórházi gyógyszerészetet. Miközben jelenleg zajlik a gyógyszerészi szakképzés reformja, az alapképzési szisztéma felfrissítését is napirendre kellene tűzni. Munkaadóként, gyakorlati oldalról vizsgálva, nem ártana az egyetem utolsó évében valamiféle specializációra törekedni és célirányosan több gyakorlati tapasztalatra szert tenni. Biztos vagyok benne, hogy a frissen végzett gyógyszerészek sokkal könnyebben tudnának elhelyezkedni. A gyakorlatiasabb, felkészültebb gyógyszerész inkább tud partnere lenni az orvosnak, mint az, aki „csak” elméletben kiváló.
– Már amennyiben az orvos igényli…
– Nem állítom, hogy az orvosok többsége nélkülözhetetlennek érzi a jelenlétünket. Nem is tudják, hogy mit veszítenek, akik nem tekintenek partnernek minket. Én szerencsés vagyok, a pályámat a Szegedi Orvostudományi Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinikáján kezdtem, a 90-es években pedig hosszabb ideig éltem Pittsburgh-ben, ahol egy nagy klinikán önkéntesként dolgozhattam. Ott a reggeli vizitek alkalmával az orvos természetesnek tartotta, hogy akár a betegdokumentációban egy sárga, figyelemkeltő matricával jelezze: „kérem a gyógyszerésszel való konzultációt!”
De mondok egy másik példát is! Nemrégiben a dániai Odense egyetemi klinikájának tüdőgyógyászati osztályán dolgozó gyógyszerészek megvizsgálták, milyen mértékben javítható a szakorvosok gyógyszerrendelési szokása egy rövid, célirányos képzéssel, amely a napi rutinba könnyen beépíthető. A 22 ágyas osztály orvosainak tartott tudományos eligazítás és szeminárium a reggeli értekezletbe építve, mindössze fél órát vett igénybe (két alkalommal, hogy az információk biztosan eljussanak az osztály minden orvosához). A képzést kidolgozó két klinikai gyógyszerész röviden ismertette (1) a a gyógyszerrendelési irányelvgyűjtemény (ún. formulária) összeállításának indokát és módszerét, (2) a gyógyszerrendelési irányelvgyűjteménynek a kórházi informatikai rendszerben való elérését és (3) annak az elektronikus betegnyilvántartó rendszerrel párhuzamos használhatóságát. A helyi gyógyszerterápiás bizottság tagjai is megszólaltak (4), mert a tapasztalatok szerint növeli az irányelvkövetés melletti elkötelezettséget, ha a véleményformáló szaktekintély közvetlen kolléga. A felmérésbe bevont orvoscsoport gyógyszerfelírási szokását a képzés előtt, majd 1 és 6 héttel azt követően, alkalmanként mintegy 300 recept áttekintésével vizsgálták, és az eredményről rövid tájékoztatást tartottak az érintetteknek (5). Az irodalmi adatok szerint a gyógyszerrendelési szokások alakítása soktényezős megközelítést igényel, amelyben a legfontosabb szerepet a felsorolt öt tényező játssza.
| Módszerek |
| A többtényezős tudományos eligazítás (Academic Detailing) mellett számos egyéb intervenciós módszer létezik a gyógyszerrendelési szokások formálására. Ilyen például az Egészségügyi Világszervezet Guide to good prescribing című gyakorlati kézikönyve (Guide to Good Prescribing – World Health Organization), amely elsősorban a kezdő orvosok képzésére hivatott, de az alapellátást végző kollégák körében is sikerrel alkalmazható a racionalizált gyógyszerrendelés előmozdítására. Az interaktív oktatóanyagok – az irodalomban fellelhető vizsgálatok tanúsága szerint – nem hozzák meg a kívánt eredményt. |
A vizsgálat kezdetén a Tüdőgyógyászati Osztály orvosainak gyógyszerrendelése az esetek 74 százalékában követte a klinikai formulária ajánlásait. Egy héttel a rövid, célirányos eligazítás után a receptfelírások 85 százaléka, 6 héttel a képzés után viszont már ismét csupán az áttekintett receptek 76 százaléka állt összhangban az intézményi formuláriával. Az irányelvtől eltérő gyógyszerrendelést csak az esetek kis hányadában (3–5 százalékban) indokolta olyan szer szükségessége, amelyre a formulária nem kínált megfelelő alternatívát. Az első hét utáni 11 százalékpontos változás szignifikáns a képzés előtti állapothoz képest, és összecseng az irodalmi adatokkal, amelyek szerint a gyógyszerrendelési szokások alakításának minden lényeges eszközét magában foglaló elméleti iránymutatás átlagosan legalább 10 százalékkal javítja a formuláriákban foglaltaknak megfelelő receptfelírás gyakoriságát
A European Journal of Hospital Pharmacy-ban publikált eredmények alátámasztják a gyógyszerrendeléshez kapcsolódó rövid tudományos eligazítás hatékonyságát, és egyben azt is jelzik, hogy a racionalizált receptfelírás melletti hosszú távú elköteleződés rendszeres visszajelzést és rövid emlékeztetőket igényel(ne). A módszer nemcsak a klinikai gyakorlatban, hanem a járóbeteg-ellátásban és a háziorvosi praxisban is eredményesen alkalmazható lehet. (A vizsgálatról bővebben: Forrás: Lund ML, et al. Physicians’ prescribing patterns can be changed within 30 min of education. European J Hosp Pharm 2014;21:91–94.)
– Mi az akadálya annak, hogy ez nálunk is így működjön?
– Elsősorban az orvosi szakma. Valahogy nem sikerül elismertetnünk a tudásunkat velük.
– Ön hajlandó lenne megméretni a tudását egy orvos-gyógyszerész versenyen?
– Bizonyos területen igen. Nyolcévnyi klinikai tapasztalat van a hátam mögött, és mivel orvosokkal „terhelt” családban élek – van köztünk haematológus, endokrinológus, diabetológus, patológus, aneszteziológus, gyerekorvos –, így az átlagnál jobb helyzetben vagyok. Ha leülünk egy asztalhoz, állandóan „gyógyítunk”, szóba kerülnek a legfontosabb szakterületi újdonságok, a vitás kérdések, új gyógyszerek. Az életem a hivatásom – nem nagyon tudok elvonatkoztatni ettől. Fontos, hogy jól informáltak legyünk és muszáj elismertetni magunkat az orvostársadalom előtt. A fiataloknak mindig azt mondom: válasszanak ki egy-két terápiás területet, ahol meg tudják csillogtatni tudásukat. Tegyék rá a lábukat a küszöbre, ne engedjék, hogy az orvosok rájuk csapják az ajtót. Ez csak lépésről lépésre megy. Tudom, hogy keserű, de tény: az orvos-elvándorlás talán hozzájárulhat az általunk hőn vágyott folyamathoz, a szaktudásunk egyfajta űrt pótolhat a rendszerben. Egyébként például nálunk, a Szent Margit Kórházban talán már javuló tendencia érezhető, a főorvosi értekezleten van mód a gyógyszerterápiás, és gyógyszerellátást érintő kérdések megvitatására, pl. a biztonságos gyógyszeralkalmazás (farmakovigilancia), mellékhatás jelentés fontosságára, stb. Tervezzük a jövőben – és van rá fogadókészség –, hogy sokkal erőteljesebben megjelenítsük a gyógyszerészet aktuális kérdéseit ezeken a megbeszéléséken, illetve egy fiatal kolléga heti egy napot tölt el osztályon, hogy megismerje a betegekkel kapcsolatos valamennyi tevékenységet, a gyógyszereléssel kapcsolatos aspektusokat.
– Ha megenged egy észrevételt, én betegként sokkal többet várnék Önöktől.
– Ezzel egyetértek, én is többet várnék magunktól. Bőven van teendőnk e téren, nem a szakmai elkötelezettség az oka, hogy nem tudunk 100 százalékot nyújtani ebből a szempontból. A kórházi rendszerből hiányzik nagyjából 200 gyógyszerész. Nálunk a 450 ágyra és a közforgalmú patikára van 4,5 szakgyógyszerész – csodát tenni nem tudunk. Pedig jó lenne nyomon követni betegenként a terápiák alakulását. A betegre szabott gyógyszerelésnek köszönhetően áttekinthetőbb, ellenőrizhetőbb a gyógyszeres terápia, mivel a megfelelő gyógyszert, megfelelő adagban, megfelelő időben, a megfelelő beteg részére gyógyszerészi felügyelettel juttatják el. Ám ennek vannak személyi és tárgyi feltételei is, és nem mindenütt sikerül ezt teljesíteni.
– És a tévedés lehetősége?
– Vitathatatlan, hogy a mindennapi klinikai gyakorlatban nem ritkák a gyógyszereléssel kapcsolatos tévedések – nem feltétlenül emberi hibából, sokkal inkább magából az ellátás metodikájából adódóan. A nemzetközi szakirodalomban számos utalást találunk arra, hogy a felkészült kórházi gyógyszerész számottevően hozzájárulhat a betegbiztonság javulásához, ha az ehhez szükséges információkkal ellátva vállalhat részt a gyógyszeres kezelés alakításában – a European Journal of Hospital Pharmacy című folyóiratban nemrég jelent meg egy érdekes tanulmány. A kórházi gyógyszerelés mindenképpen egy „távoli funkció”. Már az is nagy eredmény, ha sikerül elérni, hogy ne egy nap egyszer, hanem napszakonként vigyék ki a közvetlen betegellátással foglalkozó nővérek a pontos gyógyszerdózist. Bár ez sem biztos, hogy elég, mivel például Parkinson-kór esetében, ha a gyógyszerelés késik 1 órát, akkor a beteg „szétcsúszik”, az állapotromlása egyértelműen bizonyítható. Így arra is fel kell készülni, hogy teljesíteni tudjunk speciális igényeket is. Ám ahhoz, hogy én tudjam, hogy ennek van jelentősége, tudnom kell, hogy van ilyen betegünk – jó lenne, ha mi is mindig értesülnénk ezekről az esetekről.
– Gondolom, ezen segíthet egy jó szoftver.
– Van szoftver, de lenne még mit csiszolni rajta. Hasznos lenne például egy olyan funkció, mely figyelmezteti a gyógyszerészt a hamarosan távozó betegekre. Ekkor kirendelhetnék hozzá a gyógyszerészét, aki vagy az osztályon felkeresi, vagy ha van erre kijelölt helyiség, akkor lehívja a beteget és megbeszéli vele az összes, a gyógyszereléssel kapcsolatban felmerülő kérdést – a mellékhatásokra is kitérve. Vagy adott esetben megbeszélhetném a kezelő orvosával az általam problémásnak vélt kérdéseket. Láttam már ilyet a gyakorlatban működni. Nagyon hasznos lenne.
– Egy közel ötszáz ágyas kórház esetében hány gyógyszerészre lenne szükség?
– A távozó betegek tanácsadását egy főállású szakember el tudná látni. Nagyon sokat jelentene mindez, mert ez egyrészt bizalomerősítő szolgáltatás, másrészt fokozza a betegek terápiahűségét, adherenciáját. A terápiát követő, felvilágosult beteg időt és pénzt takarít meg a rendszer valamennyi szereplője számára. Az látszik, hogy plusz pénz nem lesz, egy kis befektetéssel azonban hatalmas összegeket spórolhatnánk – mi, kórházi gyógyszerészek nyitottak vagyunk, jó lenne, ha partnerként gondolkodnának ránk azok, akik tehetnek az ellátórendszer hatékonyságának növeléséért.
Pró és kontra: a betegre szabott gyógyszerelésről
Szakmai előnyök:
- a beteg terápiájának és a gyógyszerelés biztonságának optimalizálása;
- a módszer minőségbiztosítási szempontból is megfelelőbb eljárást nyújt, mint a hagyományos, osztályos készletekből, nővér által történő gyógyszerosztás, mivel az alapos és hiteles dokumentáció és a gyógyszerészi szaktudás által kiküszöbölhetőek a gyógyszerrendelés esetleges hibái (pl. gyógyszer-kölcsönhatások, kettőzött hatóanyagok, adagolási hibák stb.);
- áttekinthetőbb, ellenőrizhetőbb a gyógyszeres terápia, mivel a megfelelő gyógyszert, megfelelő adagban, megfelelő időben, a megfelelő beteg részére gyógyszerészi felügyelettel juttatják el;
- elősegíti a gyógyszerészek, gyógyszertári asszisztensek orvosokkal, és nővérekkel való szorosabb együttműködését;
- lehetővé teszi a gyógyszerfelhasználás beteg /orvos /betegség szintű elemzését, és ezáltal segíti a terápiás protokollok validálását, újabbak kidolgozását.
Gazdasági előnyök:
- gazdaságosabb a gyógyszerfelhasználás, mivel a betegosztályokon tárolt készletek csökkenthetőek, valamint a kettőzött hatóanyagok, gyógyszerelések kiiktathatóak;
- lehetővé teszi a betegszintű gyógyszerköltségek kimutatását.
(forrás: PharmaOnline )
